Colonoscopie en accès libre – Texas Center for Digestive Health


9. Avez-vous déjà été traité pour l'un des troubles suivants:

HISTORIQUE PASSÉE DES MALADIES CARDIAQUES

S'il vous plaît, examinez attentivement toutes vos réponses ci-dessus. Si vous n’êtes pas sûr de certaines réponses, laissez l’espace vide ou posez un point d’interrogation. Vous aurez l'occasion de clarifier ces questions plus tard, lors d'une courte interview avec un membre de notre personnel.

Veuillez maintenant lire attentivement la déclaration ci-dessous, puis la signer et la dater à l’emplacement prévu.



Vous avez atteint la fin du questionnaire. Assurez-vous que vous avez signé et daté la déclaration du patient à la page 3. Veuillez joindre une copie de votre pièce d'identité avec photo, ainsi que de vos deux côtés de votre carte d'assurance.